🌳 ご来院ありがとうございます。
私たちはあなたの「痛みの根本」と「叶えたい暮らし」までを大切にします。
差し支えのない範囲でお答えください。
2本日のご相談
▶ タップで赤くなる / もう一度タップで解除
▶ 左右別々に選択できます
3健康保険について
📋 保険適用についての大切なご案内
・保険適用は 「急性または亜急性の外傷性の負傷（打撲・捻挫・挫傷など）」 に限られます
・保険をご希望の方は、痛みに関与する治療は保険の範囲内 で行うことができます
・ただし、姿勢矯正・美容調整・スタイル改善・メンテナンス・慢性症状・リラクゼーション 等、痛みと直接関係のない施術は 自費治療 となります
・1回の来院で「保険＋自費」の併用も可能です。詳細は別紙「健康保険利用 同意書」をご確認ください。
🌱 あなたを知ることから始まります
日々のリズムやお仕事のスタイルを知ることで、無理のない通院プランや、日常で取り入れやすいセルフケアをご提案できます。
💭 ほかにも気になることはありますか？
痛みや症状以外でも、お身体について気になることをお聞かせください。当院では姿勢・骨格を整えることで、見た目や体調の変化もサポートできます。
6身体について気になること（任意・複数可）
💡 これらは姿勢・骨格・筋膜の歪みと深く関係しています。痛みの改善とあわせて、見た目や体調のサポートもご提案します。
⚖️自律神経バランスチェック
当てはまるものをタップしてください（複数可）。自律神経の状態は症状の根本に関わります。
🌱 あなたの叶えたい未来
「痛みが取れたら何をしたいか」を一緒に目指します。
🌳 Root cap の約束
痛みの「結果」ではなく「原因」を見つけ、
アナトミートレイン・神経・骨格の3視点から
あなたに合う最適なプランをご提案します。
ご記入ありがとうございました
この後スタッフが姿勢評価・触診を行い、
あなただけの治療プランをご提案します。
🌳 おかえりなさい。
前回からの変化を一緒に振り返り、今日の最適なプランを組み立てます。
1分で記入完了できる内容にしています。
🎯 目標への歩み
初診時の目標にどのくらい近づきましたか？
7今日のリクエスト
本日の治療に向けて、ご希望があればお聞かせください。
💝 大切な方のご紹介
身近な方で、お身体のお悩みがある方はいらっしゃいますか？
8ご紹介について（任意）
💡 ご紹介の方には特別なご案内を準備しております。受付までお声がけください。
本日もよろしくお願いいたします
小さな変化を積み重ねて、あなたの「叶えたい暮らし」へ。
📋 当院では柔道整復師が取り扱える健康保険のルールをご案内しています。
ご一読いただき、ご署名をお願いいたします。
1保険が使える/使えない
✅ 保険が使える症状
- 骨折・脱臼（応急処置）
- 急性のケガ（打撲・捻挫・肉ばなれなど、原因がハッキリしているもの）
❌ 保険が使えない（自費）
- 慢性的な肩こり・腰痛・疲労
- 原因のはっきりしない症状
- マッサージ・リラクゼーション・美容・姿勢矯正目的
- 長期間経過したケガ / 同部位を整形外科で同時治療中
2守っていただきたいこと
⚠️ 以下のご協力をお願いします
- 毎月初回は保険証の確認をさせてください
- 保険証・住所等の変更時はお知らせください
- 同部位を整形外科や他院でも治療中の場合は必ずお伝えください
- 受傷原因を正確にお伝えください（虚偽は不正請求になります）
- 当院が患者様に代わって保険請求する「受領委任払い」にご同意ください
3禁止事項
🚫 以下は不正請求になります
- 慢性症状を急性のケガと偽る
- 家族など他人の保険証を使う
- 同部位を他院と同時に保険受療する
✓ 同意の確認
私は上記の説明を受け、内容を理解しました。
コアの木整骨院（Root cap）に対し、健康保険を利用した施術および
「受領委任払い」による療養費請求に同意します。
📝 院側確認欄
ご署名ありがとうございました
ルールに則り、責任を持って最良の施術をご提供いたします。